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La douleur rhumatismale (Le rôle du médecin en pratique quotidienne)

Dr M.TOLEDANO

 
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Face à la douleur rhumatismale  le médecin généraliste conserve sa fonction de gérer la première demande, de pratiquer la première  évaluation du patient et de mettre en place une thérapeutique de première ligne.

 

   LA PREMIERE DEMANDE

La douleur constitue fréquemment le motif de consultation. Elle peut être alors la raison essentielle de la démarche  du malade ou, être évoquée par le patient, venu consulter pour un motif différent et, parfois retrouvée seulement  par l'interrogatoire du médecin.

Cette douleur peut être l'expression d'une pathologie inaugurale ou la réactivation d'une pathologie déjà connue et traitée.

Le médecin généraliste ne peut se contenter de cette plainte pour proposer un conseil ou un traitement  et doit avoir recours à différents outils  pour juger de l'importance de cette douleur.

Comment juger l'intensité douloureuse ?

Se rappeler qu'il est toujours difficile de mesurer  l'intensité d'une douleur et  pour s'aider à le faire on peut proposer:

Une mesure par  échelle visuelle analogique.

Celle-ci étant d'ailleurs insuffisante, il privilégiera plutôt le vécu douloureux du patient.

L' utilisation d'une échelle verbale  ou comportementale (telle que réduction de sortie, périmètre de marche limité, l'utilisation d'une canne....) permettra  de mieux évaluer l'importance de cette douleur.

Enfin, bien que les questionnaires détaillés ne soient pas encore d'utilisation fréquente par le médecin généraliste,  il est utile qu'il se familiarise avec ce genre d'outil pour quantifier la douleur dans des cas particuliers. Notons par exemple:

  • L'indice de Womac qui mesure l'impotence fonctionnelle globale.

Ce questionnaire comporte 17 items, côté  chacun de 1 à 5. 

Un score inférieur ou égal à 50 permettra de conclure que l'impotence fonctionnelle est plutôt modérée.

  • Les indices algofonctionnels de Lequesne  pour la coxarthrose et la gonarthrose
  • L'indice de Reiser pour les arthropathies de la main….

Malgré cette approche, il peut se trouver que  l'évaluation de l'intensité douloureuse  peut être rendue difficile. En effet, il est parfois délicat de différencier une douleur d'une souffrance tant la composante psychique  est dominante chez  certains patients. De même des situations sociales, familiales ou professionnelles peuvent rendre le vécu douloureux plus pénible.

Il appartiendra alors au médecin généraliste, qui pratique une  médecine globale, d'être à l'écoute de cette souffrance afin de soulager la plainte du patient.

Il en est de même pour certains patients chez qui une thérapeutique correctement conduite est restée  inefficace, de reprendre avec eux l'interrogatoire afin de repérer une souffrance au lieu de  modifier les thérapeutiques en ne s'orientant que sur la plainte du patient.

  EVALUATION  DU PATIENT

  Cette évaluation concernera le terrain, l'examen articulaire, le mode de vie.

  1. Le terrain :
    • Âge.
    • Poids : IMC > 25 pour une femme, ou >27 pour un homme témoigne d'une surcharge pondérale.
    • Pathologies associées : Principalement les antécédents

-Cardiovasculaires qui nécessitent  une prise d'anticoagulants ou de l'aspirine.

-Gastriques.

-Insuffisance rénale.

  1. L'évaluation articulaire : Clinique et Imagerie.

      L’examen doit être comparatif en décubitus et en charge:

    • Mesure de l'amplitude articulaire en décharge et en évaluation multi directionnelle.
    • Testing musculaire avec si possible pour le déficit détecté une cotation
    • Signes inflammatoires  leur ancienneté et leur évolution
    • Recherche de déformations et si aggravation récente.
    • Examen en charge en appui mono et bipodal  si atteinte  des membres inférieurs.
    • Recherche d'une limitation de l'amplitude des mouvements en charge associée ou pas à un déficit musculaire responsables de chutes éventuelles.

Bilan complémentaire si besoin pour les diagnostics différentiels.

Citons simplement le bilan inflammatoire le bilan phosphocalcique et orienté par la clinique.

Imagerie :

Exploration qui s'est significativement enrichie et permet une approche et une analyse beaucoup plus fine des lésions.

Le médecin généraliste étant chargé de la synthèse du dossier, il lui appartient de se familiariser avec ces nouvelles techniques afin de gérer au mieux le dossier du patient .

L'état du patient peut nécessiter une étude articulaire soit par:

Radiographies traditionnelles, scanner, arthrographie, arthroscanner, IRM, et si besoin arthroscopie.

Un avis spécialisé peut s'imposer d'emblée devant :

Un tableau atypique ou complexe.

Une résistance au traitement.

Infiltration éventuelle.

  1. Mode de vie :
  • Le patient vit seul ou accompagné.
  • Aide d'une tierce personne ?
  • Rechercher une modification des conditions de vie et /ou du travail.
  • Modification du comportement alimentaire.
  • Problème affectif ?
  • Recenser les autres déficits : neurologiques, cognitifs, sensoriels  pouvant réduire l'autonomie, la marche.
  • Évaluer la locomotion au domicile du patient et éliminer un déficit visuel pour les personnes âgées (Risque de chutes )

 

  THERAPEUTIQUE

  1.Recommandations générales :

  • La surcharge pondérale  constitue un facteur de risque d'apparition ou d'aggravation de l'arthrose des membres inférieurs, elle retarde parfois la chirurgie orthopédique et peut provoquer  une usure précoce des prothèses. Elle  doit donc être réduite  ou mieux corriger.
  • Il est conseillé de pratiquer une marche régulière en évitant les efforts trop contraignants.
  • Ne pas laisser passer  le moment de la chirurgie  préventive afin de ne pas compromettre une telle solution thérapeutique
  • La kinésithérapie de l'articulation douloureuse est nécessaire pour trois raisons :

- Entretenir le jeu articulaire.

- Maintenir la trophicité musculaire.

- Éviter les attitudes vicieuses.

2.Le traitement médical son objectif est double :

  • Soulager le symptôme et  améliorer la fonction articulaire.
  • Ralentir le processus arthrosique si possible.

Le traitement médical comporte donc :

Les antalgiques. Les anti-inflammatoires.

Les antalgiques :

Ils agissent sur  les douleurs nociceptives  et on distingue trois niveaux :

Le niveau 1 contre  les douleurs légères et modérées, et comporte le paracétamol et l'aspirine

Le niveau 2 contre les douleurs modérées à sévères et comporte les morphinomimétiques.

Le niveau 3 contre les douleurs intenses et comporte les morphiniques.

          Les anti-inflammatoires:

Ils deviennent utiles quand une composante inflammatoire articulaire est à l'origine des douleurs ou quand les manifestations douloureuses sont récurrentes.

    Quel choix faut-il alors opérer ?

Trois critères semblent déterminants dans ce choix : Efficacité.  Sécurité. Tolérance.

·         Efficacité : Elle est équivalente pour les Coxibs et les AINS.

·         Sécurité : On peut privilégier les Coxibs  du fait de :

-  Age >65 ans dans la pathologie arthrosique

-  Risque hémorragique plus important avec les AINS

-  Les thérapeutiques  associées fréquentes chez ces patients souvent polypathologiques

·         Tolérance : Elle conditionne l'observance et donc le suivi médicamenteux, surtout pour les traitements au long cours.

Les effets indésirables sont souvent responsables de l'arrêt du traitement ou de la réduction des posologies dans la grande majorité des cas, et de surcroît, la monoprise et la monothérapie des Coxibs améliorent cette observance.

 

 

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