MEDICAL78.COM
                SITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE DU CHESNAY
 

              OUTILS WEB                           ANNUAIRE MEMBRES                       MAIL               Le traitement médical générique Viagra en pharmacie sans prescription à Paris.I dette apoteket kan du kjøpe Cialis uten resept online i Norge.ACCEUIL

 

EVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR CHRONIQUE EN MEDECINE AMBULATOIRE

(Recommandation de fev 99)


 
 Thémes par specialité
 Angiologie

 Cancerologie

 Cardiologie

 Dermatologie

 Gastro-entérologie

 Gynéco-Obstétrique

 Maladies Infectieuse


 Medecine générale

 Neurologie

 Ophtalmologie

 ORL

 Radiologie

 Rhumatologie

 Radiologie

 Sida

 Urologie

 
Kinésithérapie
 
Une douleur chronique se définit comme " une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d'affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne ". Le terme de " douleur chronique ", sans autre qualificatif, s'applique à des douleurs non cancéreuses. En cas de pathologie maligne, il est préférable de préciser qu'il s'agit de " douleur d'origine cancéreuse ".

Dans l'élaboration de ces recommandations, le groupe a retenu les outils considérés comme " validés ", c'est-à-dire lorsque des travaux ont établi qu'ils répondaient aux trois qualités métrologiques de validité, fidélité, sensibilité au changement. Mais, l'évaluation de la douleur ne se limite pas à l'utilisation d'échelles : d'autres recommandations qui apparaissent essentielles à la pratique clinique ont été formulées. Elles reposent sur un accord professionnel.

Chaque professionnel de santé doit s'approprier les outils proposés, en comprendre les avantages et les limites, les adapter à sa pratique quotidienne. Ils ne sont qu'un outil dans une évaluation plus exhaustive, habituellement consommatrice de temps et qui nécessite un climat relationnel de qualité et la disponibilité du praticien.

 

 

ÉVALUATION ET SUIVI

1. L'évaluation initiale du malade douloureux chronique demande du temps. Elle peut se répartir sur plusieurs consultations.

2. L'évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un entretien, un examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

3. Les éléments cliniques essentiels sur lesquels se fonde l'entretien avec le malade douloureux chronique sont indiqués dans la grille d'entretien semi-structuré (tableau ci-après).

 

 

Tableau : Grille d'entretien semi-structuré avec le patient douloureux chronique établie par le groupe.



Ancienneté de la douleur

Mode de début
l circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail...)
l description de la douleur initiale
l modalités de prise en charge immédiate
l événements de vie concomitants
l diagnostic initial, explications données
l retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle...)

Profil évolutif du syndrome douloureux
l comment s'est installé l'état douloureux persistant à partir de la douleur initiale
l profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente...)
l degré de retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle...)

Traitements effectués et actuels
l traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels
l modes d'administration des médicaments, doses, durées
l effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d'abandon
l attitudes vis-à-vis des traitements

Antécédents et pathologies associées
l familiaux
l personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychatriques) et leur évolutivité
l expériences douloureuses antérieures

Description de la douleur actuelle
l topographie
l type de sensation (brûlure, décharge électrique...)
l intensité
l retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle...)
l facteurs d'aggravation et de soulagement de la douleur

Contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences
l situation familiale
l situation sociale
l statut professionnel et satisfaction au travail
l indemnisations perçues, attendues ; implications financières
l procédures

Facteurs cognitifs
l représentation de la maladie (peur d'une maladie évolutive...)
l interprétation des avis médicaux

Facteurs comportementaux
l attitude vis-à-vis de la maladie (passivité...)
l modalités de prise des médicaments
l observance des prescriptions

Analyse de la demande
l attentes du patient (faisabilité, reformulation)
l objectifs partagés entre le patient et son médecin


 

 

 

4 . Parmi les outils de base de l'évaluation du malade douloureux chronique on retient :
l un schéma donnant la topographie des zones douloureuses ;
l une mesure de l'intensité de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle numérique (EN) ou une échelle verbale simple (EVS) ;
l une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ;
l une évaluation de l'anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression scale : HAD) ;
l une évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement. En complément de ces outils de base, il en existe d'autres qui n'ont pas été retenus dans l'évaluation de base et qui peuvent permettre de compléter l'évaluation pour préciser l'adaptation psychologique du malade.

5. Comme tout instrument d'autoévaluation les échelles et les questionnaires proposés doivent être remplis par le malade, sans influence du médecin ou de l'entourage. Ils doivent au préalable avoir été expliqués par le médecin. Leur utilisation se situe donc après un entretien clinique. Ils sont complémentaires de la consultation avec le patient et ne doivent pas s'y substituer.

6. Le schéma des zones douloureuses est utile pour faire figurer la topographie de la douleur dans le dossier du malade.

7. Intensité de la douleur :
l l'échelle visuelle analogique, l'échelle numérique et l'échelle verbale simple ont été validées pour mesurer l'intensité de la douleur. Elles n'apprécient donc pas les autres dimensions de la douleur ; elles ne permettent pas de préciser le diagnostic des mécanismes sous-jacents ;
l l'utilisation en pratique clinique quotidienne des mesures de l'intensité de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle numérique et échelle verbale simple) est utile pour mieux détecter les malades ayant besoin d'un traitement symptomatique ;
l il n'existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ;
l les scores calculés à partir des échelles d'intensité ont une valeur descriptive pour un individu donné et permettent un suivi. Les scores ne permettent pas de faire des comparaisons interindividuelles.

8. Les versions longues des questionnaires d'adjectifs ont été validées. Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire. Les scores donnent une indication de l'importance de la douleur. Le vocabulaire de la douleur possède également une valeur d'orientation diagnostique pour faciliter la reconnaissance de certaines douleurs (par exemple les douleurs neurogènes), et apprécier le retentissement affectif de la douleur. Les versions courtes ne sont pas actuellement validées. L'expérience des utilisateurs indique qu'elles peuvent apporter des informations utiles, notamment le questionnaire de la douleur de Saint-Antoine (QDSA) abrégé.

9. L'évaluation de la composante anxieuse ou dépressive de la symptomatologie douloureuse chronique est fondamentale en pratique quotidienne. La version française de l'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) est validée. Les scores au-delà des valeurs seuils permettent de parler de symptomatologie anxieuse et / ou dépressive.

10. L'évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien est importante en pratique quotidienne. Il n'existe pas d'instrument validé, en français, suffisamment court permettant d'apprécier ce retentissement. Le groupe propose d'utiliser une partie du questionnaire concis sur les douleurs (QCD) (sous-échelle 23) pour évaluer ce retentissement. Chaque item doit alors être coté et considéré comme une information séparée. En l'absence de validation, il n'est pas légitime d'additionner les scores pour effectuer un score global.

11. À l'issue de cette évaluation comportant notamment un entretien (grille d'entretien semi-structuré) et des échelles d'évaluation, on aura pu documenter l'importance du syndrome douloureux. Ces informations, couplées à la notion de durée d'évolution, devraient aider à la décision de demande d'avis spécialisés, d'orientation vers un réseau multidisciplinaire plus ou moins structuré, ou l'envoi vers une structure spécialisée dans la prise en charge de la douleur.

12. Les malades douloureux chroniques doivent être réévalués périodiquement. Il n'a pas été identifié d'étude permettant de déterminer la fréquence des réévaluations ; elle est laissée au jugement du clinicien et est fonction des objectifs fixés avec le patient. L'ensemble des instruments proposés lors de l'évaluation initiale peut être proposé pour le suivi. Les évaluations, l'initiale et les successives (conservées dans le dossier), servent de points de comparaison.

13. Les échelles d'évaluation du soulagement de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle verbale simple ou échelle numérique) sont utiles pour le suivi.

 

 

DOCUMENT POUR L'EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE :
FEUILLET DESTINE AU PRATICIEN

 

 

REMARQUES IMPORTANTES POUR LE PRATICIEN

Le document pour l'évaluation de la douleur chronique peut être remis au patient lors d'une consultation, après lui avoir fourni les explications adéquates. Il s'agit d'un bilan d'auto-évaluation qui permet de réaliser une partie de l'évaluation initiale. Les éléments recueillis font partis du dossier du patient, ils serviront de comparaison pour le suivi.

Il est nécessaire de respecter quelques règles pour l'utilisation des échelles. Lorsqu'il existe plusieurs échelles pour mesurer une même dimension (par exemple l'intensité), on doit utiliser la même échelle lors de l'évaluation initiale et du suivi. La présentation d'une échelle au patient doit être faite de manière relativement standardisée (toujours au même moment de la consultation par exemple), avec suffisamment d'explications également standardisées et après s'être assuré de la bonne compréhension du patient.

1re PARTIE : SCHEMA DES ZONES DOULOUREUSES

l Mode de passation : se conformer aux explications données en regard du schéma.

l Cotation : sans.

l Intérêt : il est utile pour faire figurer la topographie de la douleur dans le dossier du malade. Et il est utile pour détecter des douleurs multiples ou diffuses, ou pour reconnaître des douleurs de topographie neurologique.

2e PARTIE : ECHELLES MESURANT L'INTENSITE DE LA DOULEUR

l Mode de passation : le patient doit utiliser une seule des trois échelles en fonction de sa bonne compréhension. Il est souhaitable d'utiliser de préférence l'échelle visuelle analogique (EVA). Elle doit être bien expliquée au patient et il faut s'assurer de sa bonne compréhension avant de lui demander de l'utiliser. En cas de difficulté de compréhension de l'EVA on proposera successivement l'échelle numérique (EN), ou l'échelle verbale simple (EVS).

l Cotation : pour l'EVA, l'intensité de la douleur est mesurée en millimètres par la distance entre la position de la croix et l'extrémité " pas de douleur ". Le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche. Pour les échelles EN et EVS, l'intensité correspond au score indiqué.

l Intérêt : les scores ont une valeur descriptive pour un individu donné et permettent un suivi. Les scores ne permettent pas de faire des comparaisons interindividuelles. Pour la pratique on retiendra que les scores des échelles d'évaluation de l'intensité de la douleur :
l ne donnent pas d'information sur la nature de la plainte douloureuse ;
l ne peuvent pas servir à comparer les patients entre eux ;
l permettent uniquement des comparaisons intra-individuelles ;
l aident à identifier les malades nécessitant un traitement de la douleur sans qu'il existe un lien direct entre le score obtenu et le type de traitement antalgique nécessaire ;
l facilitent le suivi du patient.

3e PARTIE : QUALIFICATIFS DE LA DOULEUR (QDSA ABREGE)

l Mode de passation : se conformer aux explications données au niveau de l'échelle.

l Cotation : le score des 15 mots descripteurs est à considérer comme une information séparée et on ne peut pas établir de score global.

l Intérêt et limites : les qualificatifs sensoriels ou affectifs précisent la description de la douleur perçue. Ils reflètent l'importance de la douleur ressentie. Ils ont une valeur d'orientation diagnostique pour faciliter la reconnaissance de certaines douleurs (par exemple, les douleurs neurogènes : brûlure, décharges électriques, picotement), et apprécier le retentissement affectif (la tolérance) de la douleur. Les scores les plus élevés correspondent à la présence d'un retentissement plus sévère. Chaque item doit être coté et considéré comme une information séparée (on n'a pas le droit d'additionner les scores pour effectuer un score global).

4e PARTIE : ECHELLE DU RETENTISSEMENT EMOTIONNEL (HAD : HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)

l Mode de passation : il est recommandé de demander au patient de bien lire le préambule avant de remplir l'échelle.

l Cotation : chaque réponse est cotée de 0 à 3 sur une échelle évaluant de manière semi-quantitative l'intensité du symptôme au cours de la semaine écoulée. L'intervalle des notes possibles s'étend donc pour chaque échelle de 0 à 21, les scores les plus élevés correspondant à la présence d'une symptomatologie plus sévère. La présentation de l'échelle, avec dans la colonne de gauche les notes correspondant à chaque item, facilite grandement un calcul rapide des scores de chaque échelle. Les notes de la dépression se situent dans la première colonne en partant de la gauche et sont reconnaissables par la lettre " D ". Les notes de l'anxiété se situent dans la deuxième colonne en partant de la gauche et sont reconnaissables par la lettre " A ". Les notes de la colonne " dépression " doivent être additionnées ensemble pour obtenir le score de la dépression. Le score de l'anxiété sera obtenu en additionnant les notes de la colonne " anxiété ". Pour les deux scores (dépression et anxiété), des valeurs seuils ont été déterminées :
- un score inférieur ou égal à 7 = absence de perturbation ;
- un score entre 8 et 10 = cas douteux ;
- un score supérieur ou égal à 11 = cas certain.

l Intérêt : mesure de l'anxiété et de la dépression.

5e PARTIE : ECHELLE MULTIDIMENSIONNELLE (SOUS-ECHELLE 23 DU QCD)

l Mode de passation : se conformer aux explications données en regard du schéma. Il s'agit de 6 items indiquant chacun un score grâce à une échelle numérique.

l Cotation : le score de chaque item est à considérer comme une information séparée et on ne peut pas établir de score global.

l Intérêt et limites : le retentissement d'une douleur sur le comportement quotidien est important à prendre en compte pour apprécier l'importance de la douleur. Chaque item doit être coté et considéré comme une information séparée (on n'a pas le droit d'additionner les scores pour effectuer un score global).

6e PARTIE : MESURES DE L'INTENSITE DU SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

l Mode de passation : le patient doit utiliser une seule des trois échelles en fonction de sa bonne compréhension. Il est souhaitable d'utiliser de préférence l'échelle visuelle analogique (EVA). Elle doit être bien expliquée au patient et il faut s'assurer de sa bonne compréhension avant de lui demander de l'utiliser. En cas de difficulté de compréhension de l'EVA on proposera successivement l'échelle numérique (EN), ou l'échelle verbale simple (EVS).

l Cotation : pour l'EVA, l'intensité du soulagement de la douleur est mesurée en millimètres par la distance entre la position de la croix et l'extrémité " pas de soulagement de la douleur ". Le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche. Pour les échelles EN et EVS, l'intensité du soulagement correspond au score indiqué.

l Intérêt : les scores ont une valeur descriptive pour un individu donné et permettent un suivi. Les scores ne permettent pas de faire des comparaisons interindividuelles



Haut de page

 

 
 Théme demandé
 Médecine générale
  antalgiques
  antalgiques Classification OMS
  Anti-inflammatoires
  Anti-vitamine-K
  Rappel hépatites
  Douleur chronique(évaluation)
  Douleur Rhumatismale
  Trousse urgence

 Mail


Nos liens