Le diagnostic clinique de
thrombose veineuse profonde est toujours aussi
délicat tant les signes cliniques sont peu
spécifiques. L'association d'un contexte
thrombogène
( immobilisation , intervention chirurgicale
récente , long voyage neoplasie ou maladie
inflammatoire) et d'une douleur d'un mollet ou d'une
cuisse de survenue spontanée permet d'améliorer la
probabilité clinique de TVP.
L'Echo-Doppler doit
être pratiqué rapidement pour confirmer ou
infirmer le diagnostic.
Il n'est plus concevable aujourd'hui de traiter par
anticoagulant une suspicion de thrombose veineuse
sans confirmation par un Echo-Doppler qui est devenu
la méthode de référence du diagnostic de TVP.
Une veine thrombose est dilatée , incompressible
sous la sonde. Le thrombus est plus ou moins
échogène et il n'existe pas de signal Doppler
lorsque la veine est complètement occluse .
On peut mesurer le diamètre antéro postérieur
incompressible de la veine thrombosée sur une coupe
transversale , ce qui permet de suivre objectivement
l'évolution du thrombus au cours du traitement et
à distance de l'épisode aigüe.
L'Echo-Doppler présente en outre l'avantage de
pouvoir aider au diagnostic différentiel de la
thrombose en montrant un anévrysme poplité , un
claquage ou un hématome musculaire , un kyste
poplité rompu ou non , un oedeme du tendon
d'achille...
Le traitement de la thrombose veineuse profonde est
simplifié et standardisé . Il fait appel aux
anticoagulants et à la contention élastique . Le
traitement anticoagulant débute par des HBPM à
dose curative en une ou deux injections par jour
selon les produits . La dose est adaptée au poids .
La durée du traitement héparinique est courte en
moyenne 8 jours) en raison d'un relais précoce par
les AVK ( à la 24 -48 ème heure).
Il est
impératif de contrôler les plaquettes (
JO,J3,J7) des patients sous héparine à la
recherche d'une éventuelle thrombopémie à
l'héparine . Les AVK les plus utilisés en France
sont le Sintrom ( demi-vie courte fractionner la
dose en 2 prises) et le Préviscan ( demi-vie longue
= une prise par jour). Lors du relais avec les HBPM,
il faut faire un chevauchement suffisant ( 5-6
jours) en attendant que les facteurs antivitamine K
soient tous déprimés .
On
mesure l'efficacité des AVK par le dosage de
l'INR
( International normalize ratio) qui prend en compte
à la fois le taux de Prothrombine du patient par
rapport à un témoin et le type de réactif de
thromboplastine utilisé, afin de minimiser les
différences de résultats entre les laboratoires.
Un INR compris entre 2 et 3 correspond à
l'équilibre recherché permettant une bonne
prévention du risque thrombotique et un risque
hémorragique réduit.
La durée du traitement anticoagulant est en moyenne
de 3 mois pour un premier épisode et peut varier de
6 semaines à 6 mois en fonction du contexte et des
facteurs de risque thrombogène.
Il n'est pas nécessaire d'aliter un patient ayant
une TVP . Après 24 heures d'une anticoagulation
efficace, il est possible de faire marcher le
patient à la condition de porter une contention
élastique par bande ou par bas de classe 2 ou 3 .
La contention et la marche vont favoriser la lyse du
caillot .
Un bilan étiologique minimum est souhaitable qui
peut être schématisé de la façon suivante :
- Chez le sujet jeune jusqu'à
40 ans, il faut privilégier le bilan
d'hémostase AT3 , Proteine C , S , Résistance à
la protémie C activée anticorps antiphospholipides
, anticoagulant circulant de type lupique) .
- Chez le sujet de plus
de 50 ans le bilan étiologique doit être
orienté par l'examen clinique et le contexte
Cependant , on peut recommander comme bilan minimum
rentable une radiographie pulmonaire et une
échographie abdomino pelvienne
Une surveillance
angiologique avec Echo-Doppler est
souhaitable à 1 mois , 3 mois et 1 an . Ensuite le
rythme de surveillance sera déterminé en fonction
de la cause et des séquelles constatées .
traitement
ambulatoire des thromboses veineuses
profondes est de plus en plus fréquent, y compris
pour les thromboses proximales , à la condition
d'avoir éliminer une embolie pulmonaire clinique et
vérifier l'absence de risque hémorragique
important. Bien entendu, le traitement d'une
thrombose veineuse profonde à domicile sous entend
un environnement favorable pour le patient et une
disponibilité du médecin traitant. La prise en
charge d'une thrombose veineuse profonde est de
mieux en mieux standardisée et simplifiée mais ne
doit pas être banalisée. Elle reste une maladie
potentiellement grave.
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