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Prise en charge d'une thrombose veineuse des membres inférieurs

Dr J.M Baud - Dr Ph. Lemasle


 
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Le diagnostic clinique de thrombose veineuse profonde est toujours aussi délicat tant les signes cliniques sont peu spécifiques. L'association d'un contexte thrombogène
( immobilisation , intervention chirurgicale récente , long voyage neoplasie ou maladie inflammatoire) et d'une douleur d'un mollet ou d'une cuisse de survenue spontanée permet d'améliorer la probabilité clinique de TVP.

L'Echo-Doppler doit être pratiqué rapidement pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Il n'est plus concevable aujourd'hui de traiter par anticoagulant une suspicion de thrombose veineuse sans confirmation par un Echo-Doppler qui est devenu la méthode de référence du diagnostic de TVP.
Une veine thrombose est dilatée , incompressible sous la sonde. Le thrombus est plus ou moins échogène et il n'existe pas de signal Doppler lorsque la veine est complètement occluse .
On peut mesurer le diamètre antéro postérieur incompressible de la veine thrombosée sur une coupe transversale , ce qui permet de suivre objectivement l'évolution du thrombus au cours du traitement et à distance de l'épisode aigüe.
L'Echo-Doppler présente en outre l'avantage de pouvoir aider au diagnostic différentiel de la thrombose en montrant un anévrysme poplité , un claquage ou un hématome musculaire , un kyste poplité rompu ou non , un oedeme du tendon
d'achille...

Le traitement de la thrombose veineuse profonde est simplifié et standardisé . Il fait appel aux anticoagulants et à la contention élastique . Le traitement anticoagulant débute par des HBPM à dose curative en une ou deux injections par jour selon les produits . La dose est adaptée au poids . La durée du traitement héparinique est courte en moyenne 8 jours) en raison d'un relais précoce par les AVK ( à la 24 -48 ème heure).

Il est impératif de contrôler les plaquettes ( JO,J3,J7) des patients sous héparine à la recherche d'une éventuelle thrombopémie à l'héparine . Les AVK les plus utilisés en France sont le Sintrom ( demi-vie courte fractionner la dose en 2 prises) et le Préviscan ( demi-vie longue = une prise par jour). Lors du relais avec les HBPM, il faut faire un chevauchement suffisant ( 5-6 jours) en attendant que les facteurs antivitamine K soient tous déprimés .

On mesure l'efficacité des AVK par le dosage de l'INR
( International normalize ratio) qui prend en compte à la fois le taux de Prothrombine du patient par rapport à un témoin et le type de réactif de thromboplastine utilisé, afin de minimiser les différences de résultats entre les laboratoires. Un INR compris entre 2 et 3 correspond à l'équilibre recherché permettant une bonne prévention du risque thrombotique et un risque hémorragique réduit.

La durée du traitement anticoagulant est en moyenne de 3 mois pour un premier épisode et peut varier de 6 semaines à 6 mois en fonction du contexte et des facteurs de risque thrombogène.

Il n'est pas nécessaire d'aliter un patient ayant une TVP . Après 24 heures d'une anticoagulation efficace, il est possible de faire marcher le patient à la condition de porter une contention élastique par bande ou par bas de classe 2 ou 3 .
La contention et la marche vont favoriser la lyse du caillot .

Un bilan étiologique minimum est souhaitable qui peut être schématisé de la façon suivante :
- Chez le sujet jeune jusqu'à 40 ans, il faut privilégier le bilan d'hémostase AT3 , Proteine C , S , Résistance à la protémie C activée anticorps antiphospholipides , anticoagulant circulant de type lupique) .
- Chez le sujet de plus de 50 ans le bilan étiologique doit être orienté par l'examen clinique et le contexte Cependant , on peut recommander comme bilan minimum rentable une radiographie pulmonaire et une échographie abdomino pelvienne

Une surveillance angiologique avec Echo-Doppler est souhaitable à 1 mois , 3 mois et 1 an . Ensuite le rythme de surveillance sera déterminé en fonction de la cause et des séquelles constatées .

 traitement ambulatoire des thromboses veineuses profondes est de plus en plus fréquent, y compris pour les thromboses proximales , à la condition d'avoir éliminer une embolie pulmonaire clinique et vérifier l'absence de risque hémorragique important. Bien entendu, le traitement d'une thrombose veineuse profonde à domicile sous entend un environnement favorable pour le patient et une disponibilité du médecin traitant. La prise en charge d'une thrombose veineuse profonde est de mieux en mieux standardisée et simplifiée mais ne doit pas être banalisée. Elle reste une maladie potentiellement grave.

 

 


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