Après plus de 5 années d'expérience de la chirurgie herniaire par voie coelioscopique, il nous semble que cette technique donne les meilleurs résultats à court et moyen terme tant sur la qualité des suites opératoires, que les résultats en ce qui concerne les récidives et la durée d'immobilisation des malades.

Cependant l'analyse des inconvénients constatés lors des suites opératoires et des incidents signalés dans la littérature nous ont amené à réfléchir sur les possibilités d'améliorer les techniques initialement utilisées.

METHODES ET MOYENS.

Le premier objectif est de supprimer le trocart de 12 mm.

En effet, nous avons constaté à de nombreuses reprises que les principales douleurs postopératoires étaient liées à la fermeture du plan musculaire de cet orifice de la fosse iliaque.

Quelques éventrations secondaires sur cet orifice ont par ailleurs été constatées.

Ce trocart servant à l'introduction de l'implant et à celui de l'agrafeuse, il est nécessaire de supprimer l'agrafage ou de le remplacer par un agrafage de 5 mm.

Quant à la prothèse il faut l'introduire soit par un trocart de 5 mm soit par le trocart optique.

Le deuxième objectif est de supprimer tout systéme d'agrafage.

En effet des incidents liés à la fixation de la prothèse, soit par agrafage soit taker ont été décrits.

Qu'il s’agisse d'ostéite du pubis ou de lésions nerveuses avec névralgies postopératoires persistantes, les séquelles induites sont suffisamment gênantes pour que l'on veuille les supprimer.

L'intérêt de la suppression de la fixation de la prothèse est aussi économique en réduisant le coût de l'intervention de 1500 francs.

La solution nous a semblé apportée par un implant de taille suffisante pour couvrir toute la région ( 15 cm sur 10 cm ), de forme " anatomique ", mais également fendue pour lui assurer une stabilisation par le passage sous le cordon spermatique.

La fente devait cependant avoir des caractères particuliers afin de ne pas nécessiter d'agrafage de sécurité.

Nous avons donc mis au point la prothèse PARIETEX ADP 2 avec le concours de la Société SOFRADIM.

Nous avons repris le principe de la prothèse " anatomique " qui épouse très bien la forme de la région, en l'agrémentant d'une fente latérale dont les bords se chevauchent largement afin de créer un système de verrouillage empêchant la fente de s'ouvrir et la prothèse de bouger après l'exsufflation, supprimant la nécessité de l'agrafage.

Pourquoi une fente latérale?

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La paroi abdominale est extensible, notamment lors des efforts. La fente située au dessus du cordon s'écarte lors des efforts, ce qui risque d'élargir l'orifice de passage du cordon et donc favoriser une récidive herniaire si cette fente n'est pas fermée par des agrafes.

Latéralement, la paroi est inextensible puisque nous sommes à ce niveau sur l'aile iliaque; la fente ne risque donc pas de s'ouvrir à l'effort.

Par ailleurs, le chevauchement du bord supérieur par le bord inférieur crée un système de verrouillage qui au contraire a tendance à faire refermer l'orifice plutôt que de l'ouvrir.

Ce type d'implant semble donc répondre au critères que nous nous étions fixés pour améliorer le résultat de la cure de hernie de l'aine par coelioscopie:

- ne nécessiter l'utilisation que de 2 trocarts de 5 mm et un trocart de 10 mm pour l'optique et l'introduction de la prothèse éliminant le risque de douleur postopératoire immédiate et d'éventration ultérieure sur l'orifice du trocart de 12 mm.

- assurer une large couverture de la zone anatomique en se moulant parfaitement sur la région.

- ne pas nécessiter de système de fixation, éliminant ainsi le risque de névralgies et d'ostéite du pubis.

Les premières prothèses de ce type ont été mises en place en juillet 1997, en parallèle avec une série comportant une fente verticale avec également chevauchement des bords que nous avons abandonnée car ne nous paraissant pas assurer une sécurité aussi grande que le modèle retenu.

Depuis novembre 97 nous n'utilisons plus que ce type de prothèse, que ce soit pour les hernies uni ou bilatérales.

 Incidents postopératoires

 Aucune complication ni incident postopératoire immédiat ni tardif n'est à signaler.

Douleur postopératoire.

La douleur a toujours été considérée par les patients comme modérée, voire faible.

Le premier lever à lieu le soir même de l'intervention et certains patients n'ont eu aucun antalgique postopératoire.

La durée d'hospitalisation a été de 1 à 3 jours en fonction de l'uni ou la bilatéralité de l'intervention.

Les séromes.

Ils sont plus fréquents si l'on ne draine pas par un drain de Redon et n'ont été constatés que dans les hernies directes. Aucun n'a nécessité de ponction, leur résorption intervenant au cours de la première semaine. Tous les malades sont contrôlés à j + 8.

La durée d’arrêt d ’activité.

La reprise d'une activité normale s’est faite entre j + 1 et j + 10, en fonction de l'emploi et du désir de chaque patient,  aucun délai fixe n'étant imposé.

DISCUSSION

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 Certes il s’agit d’une petite série de patients et nous ne prétendons pas avoir de valeur statistique.

Il était important dans un premier temps d’analyser les résultats à court terme qui nous paraissent excellents, avec un taux de satisfaction des patients encourrageant.

La technique pré-péritonéale utilisée est bien connue et mérite certainement d’être développée. Il est cependant tout à fait possible de mettre en place ce type d’implant par voie trans-péritonéale.

 Les résultats à long terme sont évidemment impossibles à apprécier à l'heure actuelle compte tenu du faible recul et du nombre insuffisant de patients concernés par cette étude ( une cinquantaine ).

Il est cependant fort probable que les récidives doivent être immédiates ou précoces, liées à une mobilisation de l'implant dans la période postopératoire. On ne voit en effet pas comment pourrait se produire une récidive herniaire si aucune faute technique n'a eu lieu et si la prothèse ne bouge pas.

L'étude prospective actuellement mise en route comportera nécessairement un contrôle tardif et fera l'objet d'une publication ultérieure.

CONCLUSION.

  Le traitement de la hernie de l'aine de l'adulte par voie coelioscopique comporte un grand nombre d'avantages qui n'ont pas encore été suffisamment appréciés par une majorité de chirurgiens, probablement en raison de difficultés techniques constatées en début d'apprentissage.

Quelques inconvénients ont été constatés par les utilisateurs habituels de cette méthode.

I1 est nécessaire que, comme pour toute nouvelle technique, des améliorations soit apportées peu à peu au cours des années.

Celle nouvelle prothèse nous semble en apporter un certain nombre, sans avoir la prétention d'être parfaite.

Nous sommes persuadés que d'autres progrès interviendront afin de convaincre les chirurgiens réticents que la voie coelioscopique est bien le " Gold Standart " du traitement de la hernie de 1'aine de l'adulde

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