Réintervention

L'abord cœlioscopique est tenté avec une grande prudence.. Il permet de visualiser la cause de la migration de la valve: le diaphragme est déchiré en avant de l'œsophage.

Une traction douce sur l'estomac assure la réintégration dans l'abdomen. Le diaphragme est suturé par deux points de Mersuture noués en extra-corporel, l'ensemble paraissant solide en fm d'intervention.

Les suites opératoires sont simples, avec reprise des boissons à la 48ème heure et contrôle radiologique satisfaisant (cliché n°2). La durée de l'hospitalisation a été de 7 jours. Le patient a été revu une semaine plus tard: l'alimentation se faisait presque normalement avec une dysphagie légère qui disparaîtra en un mois. 18 mois après l'intervention le résultat fonctionnel était satisfaisant sans dysphagie résiduelle.

Cette observation appelle plusieurs commentaires:

Quel mécanisme peut-on invoquer pour expliquer la migration du système antireflux dans le thorax?

Le rapprochement des piliers diaphragmatiques avait été réalisé grâce à un point de fil non résorbable et la valve postérieure fixée au pilier droit par un point du même fil. Il pouvait donc s'agir d'une défaillance de ces nœuds, d'une insuffisance de rapprochement des piliers du diaphragme ou d'une déchirure du diaphragme. La seconde cœlioscopie a montré qu'il s'agissait de la troisième hypothèse, car le point sur les piliers n'avait pas bougé.

Comment le diaphragme a-t-il pu se déchirer?

La cause en est probablement une importante hyper pression intra- abdominale postopératoire, soit en raison de vomissements, soit lors d'efforts de toux sur la sonde d'intubation en salle de réveil. Il faut noter par ailleurs qu'il n'existait pas de brachy-œsophage.

Pourquoi la fibroscopie n ‘a-t-elle pas permis de faire le diagnostic de  cette complication ?

Il  est probable que la progression du fibroscope a provoqué une réduction partielle ou totale de la valve dans l’abdomen. Au retrait de l’appareil, le montage étant complètement mobile et le diaphragme béant, la luxation intra thoracique s’est reproduite aussitôt. La fibroscopie a eu cependant l’avantage de montrer que le serrage de la valve n’était pas le cause de la dysphagie

Était-il licite de tenter une cœlioscopie devant ce type de complication?

Le patient était jeune, en excellent état général, il n'y avait que peu de retentissement général de cet incident, en dehors des vomissements lors des tentatives d'alimentation. Les douleurs thoraciques étaient modérées, il n'y avait pas de retentissement cardiaque. La reprise cœlioscopique fut de courte durée, parfaitement tolérée, la suture du diaphragme n'a posé aucun problème technique. Les suites opératoires furent parfaitement simples, aucun emphysème cervical n'a été constaté.

Discussion

Ce type de complication est peu fréquent, notamment au cours de la période postopératoire immédiate. La migration intrathoracique du système antireflux se fait plutôt à bas bruit, à distance de l'intervention et fréquemment sans symptomatologie importante. C'est parfois une découverte fortuite devant une récidive du reflux gastro-œsophagien ou l'apparition secondaire d'une dysphagie. La cause en est très souvent une insuffisance de fermeture des piliers diaphragmatiques et l'association à un brachy-œsophage. fi est également nécessaire que l'estomac soit très mobile, et/ou libéré de ses attaches abdominales par la dissection opératoire. Dans le cas présent, il n'y avait pas eu de section des vaisseaux courts ni de décollement important de la face postérieure de l'estomac, la valve postérieure étant réalisée à partir de la face antérieure de la grosse tubérosité. En revanche il existait une hernie par glissement, donc un mobilité anormale de l'estomac.

Que peut-on proposer pour éviter un tel incident?

1)Lorsqu'il existe une hernie par glissement, les éléments assurant la fixation  abdominale de l'estomac sont déficients. Il faut donc  limiter au minimum la dissection de la région sans sectionner les vaisseaux courts et réaliser un Nissen-Rossetti. Les piliers du diaphragme doivent être rapprochés en arrière de l'œsophage, et la  dissection de la face antérieure de l'œsophage doit être faite à distance de l'hiatius afin de ne pas le fragiliser. Enfm il est peut-être nécessaire de fixer de façon plus importante la valve au pilier droit.

2) La présence d'une sonde naso-gastrique en  postopératoire immédiat peut elle éviter les vomissements?  Elle n'est peut-être pas inutile dans les 12 premières heures, si l'on considère que ce sont eux qui favorisent l'incident.

3) La qualité du réveil anesthésique est certainement un élément important afin d'éviter la toux sur la sonde: d'intubation et les efforts de vomissement qui sont à l'origine d'hyperpression intra- abdominale.

La reprise chirurgicale- doit-elle être cœlioscopique ou à ventre ouvert?

 Les échecs ou complications:  des interventions cœlioscopiques sont actuellement très souvent traités par

laparotomie par crainte de ne pouvoir réparer les lésions en toute sécurité. En ce qui concerne le reflux gastro-œsophagien, de nombreuses communications ont été faites à propos des reprises cœlioscopiques pour des récidives ou des hyper-corrections.

Il faut cependant reconnaître que les difficultés techniques le sont pas toujours clairement exprimées et que l'on connaît encore mal les suites à long terme.

Néanmoins il ne semble pas irraisonnable de tenter dans un premier temps une cœlioscopie, même par la technique

'open" pour faire un bilan de la situation et tenter, si cela , paraît facile, un traitement sous laparoscopie Il est certain qu'à la moindre difficulté, cette voie doit être abandonnée pour la laparotomie

Conclusion

La dysphagie transitoire n'est pas rare après les interventions pour reflux gastro-œsophagien. Cependant elle est habituellement modérée et ne doit pas entraver une reprise de l'alimentation. Devant une dysphagie intense,

voire absolue, il faut immédiatement faire pratiquer un transit à la Gastrographine plutôt qu'une fibroscopie. En

effet, plus physiologique et toujours bien toléré cet examen permet de dépister rapidement les diverses complications liées à ce type d'intervention. Même en cas de perforation oesophagienne, il n'y a pas de risque en rapport avec la fuite lu produit -hydrosoluble. La migration intra thoracique de la valve ainsi diagnostiquée peut bénéficier dans le meilleur délai du traitement correcteur nécessaire.

RESUME

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