A propos d'un cas d'infarctus du petit épiploon découvert au cours d'une cœlioscopie, l'auteur rappelle l'intérêt que peut avoir la laparoscopie dans la démarche diagnostique devant un abdomen aigu.

OBSERVATION

Mme A..., 43 ans entre à la clinique un vendredi soir pour des douleurs épigastriques intenses avec  vomissements, une température normale, un transit  conservé.

L'examen clinique retrouve une défense épigastrique  basse, isolée, le reste de l'examen étant normal. 

La NFS retrouve une hyperleucocytose à 13000 GB. L'ASP ne montre aucun niveau liquide, pas de  calcification. 

Une échographie abdominale est réalisée le lendemain  matin: il n'y a pas de lithiase vésiculaire, le pancréas est normal. 

Le bilan hépatique et les enzymes pancréatiques sont aussi normaux. 

Une fibroscopie est réalisée en urgence: elle ne montre  aucune anomalie pouvant expliquer la symptomatologie.

La décision est prise de faire une cœlioscopie le lendemain matin.

La cavité abdominale est explorée dans son ensemble:

• On découvre entre la face antérieure de l'estomac et la face inférieure du foie une frange  épiploïque, née du petit épiploon, tordue sur 360° et nécrosée.

La résection est réalisée par cœlioscopie ; le reste de la cavité abdominale est normale. Les suites opératoires très simples, la sortie est autorisée à J+2.

COMMENTAIRES

Cette observation confirme l'intérêt de la laparoscopie dans les syndromes douloureux abdominaux non étiquetés. Non seulement elle permet un diagnostic rapide sans multiplier l'imagerie qui, dans ce cas, aurait été négative, mais elle permet de traiter la lésion en évitant une laparotomie dans bon nombre de cas.

D'autres observations concernant les infarctus épiploïques ont abouti aux mêmes conclusions. De même, en cas de doute entre une sigmoïdite et une appendicite, la cœlioscopie permet de faire le diagnostic différentiel et si nécessaire de traiter la lésion.

Il faut certes modérer les enthousiasmes pour la laparoscopie car il ne peut s'agir d'un simple examen complémentaire.

Par ailleurs il faut reconnaître que certains organes ne sont pas accessibles par cœlioscopie, en particulier le pancréas, l'arrière cavité des épiploons, qu'un petit cancer colique est facilement masqué par la graisse épiploïque.

Les instruments de cœlioscopie ne permettent pas non plus une palpation correcte des tissus, élément important dans l'abdomen.

Enfin on connaît bien les accidents liés à la technique elle-même, ce qui doit rendre extrêmement prudent dans les indications opératoires.

Cependant, malgré toutes ces restrictions, la cœlioscopie peut être un recours lorsque après un bilan de douleur abdominale le diagnostic reste hésitant ou incertain.