Nous
avons précédemment publié les raisons qui nous
ont amené à mettre au point une nouvelle prothèse
pour la cure laparoscopique des hernies de l’aine
de l’adulte.
Une
étude prospective a été mise en route dès
septembre 1997 afin de confirmer l’intérêt des
prothèses fendues et non fixées
par l’étude des résultats à court, moyen
et long terme.
Nous
publions ici les premiers résultats des 150
premiers malades opérés entre septembre 97
et septembre 99, ce qui représente 210
hernies.
BUT
DE L’ETUDE
Montrer
que l’utilisation d’une prothèse à fente
latérale mise en place par voie prépéritonéale
et non fixée permet :
·
De diminuer la douleur postopératoire
(pas de fixation, 1 seul trocart de 10mm, 2 trocarts
de 5mm),
·
De diminuer le coût de l’intervention
(pas d’agrafage, pas de matériel à
usage unique, réduction de la durée d’arrêt
de travail),
·
Avec un taux de complications
inférieur ou égal aux autres techniques,
·
Avec un taux de récidive et de
séquelle douloureuse voisin de 0.
METHODOLOGIE
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de page
La
plupart des patients consultant pour hernie nous
sont adressés en vue d’un traitement
laparoscopique. Cependant, le choix
définitif de la technique n’est fait qu’après
explication des risques et proposition des
techniques « ouvertes ». Sont exclus les
patients jeunes porteurs de hernies de type
congénital sans déficit de paroi qui sont opérés
par une variante de la technique de Shouldice et les
patients chez lesquels l’anesthésie générale
est récusée et qui bénéficient de la technique
de Lichtenstein.
Les
très grosses hernies inguino-scrotales non
réductibles et les hernies étranglées sont
opérées par voie ouverte, en général par la
technique de Stoppa.
La
présence d’une médiane sous-ombilicale ou une
incision de Pfanenstiel n’est pas, pour nous, une
contre indication à
l’abord par voie prépéritonéale. En
revanche, l’antécédent de prostatectomie
radicale par voie ouverte rend cette voie très
difficile (une seule cure de hernie droite a été
récemment réussie par TEP) ; nous préférons
dans ce cas la technique de Lichtenstein.
Les
critères de l étude sont :
·
L’âge,
·
Le sexe,
·
Le poids,
·
Le type de hernie : directe,
oblique externe, crurale, double,
·
Le caractère uni ou bilatéral,
·
Le caractère récidivé ou non,
·
La durée d’hospitalisation,
·
La durée d’immobilisation (travail
ou reprise d’activité normale pour les
retraités)
·
Les complications immédiates :
peropératoires ou constatées dans la semaine
suivant l’intervention :
o
Conversion, (ou panne de matériel)
o
Hémorragie,
o
Infection,
o
Hématome,
o
Sérome,
o
Complications urinaires,
o
Douleur nécessitant un traitement.
·
Les complications secondaires sont
celles constatées au cours de la consultation du
troisième mois :
o
Hydrocèle vaginale,
o
Hématome résiduel
o
Douleurs, en particulier testiculaires
o
Récidive précoce,
o
Autres.
·
Lors de la consultation à 12 mois,
sont notées :
o
Les récidives,
o
Les douleurs résiduelles.
RAPPEL
TECHNIQUE
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La
voie prépéritonéale est utilisée de façon quasi
exclusive (sauf en cas de récidive sur prothèse
prépéritonéale où la voie transpéritonéale est
préférée).
Trois
trocarts (un de 10, deux de 5mm) sont utilisés, qu’il
s’agisse d’une hernie uni ou bilatérale.
Le
sac herniaire est disséqué, mais rarement
excisé ; les très gros sacs inguino-scrotaux
sont séparés du cordon à leur base, liés vers la
cavité péritonéale et sectionnés, le bout distal
étant abandonné dans le canal inguinal afin de
diminuer les hématomes du cordon.
Le
drainage aspiratif n’est pas systématique.
Il
n’y a pas de sondage urinaire.
L’antibiothérapie
prophylactique est systématique.
La
prothèse est mise en place sans agrafage, le
positionnement correct étant assuré par le passage
autour du cordon qui assure également la fixation
de la prothèse. Cet artifice technique évite les
mauvais positionnements, source de récidive
précoce.
La
fermeture de la fente en paletot sur la paroi
latérale inextensible du pelvis est très sûre si
la prothèse est correctement mise en place.
Le
temps d’intervention moyen pour une hernie
unilatérale est de 35 minutes et de 45 minutes pour
une hernie bilatérale.
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RESULTATS
Cette
première étude porte sur les 150 premiers malades
ayant bénéficié de cette nouvelle prothèse.
Cela
représente 210hernies, dont 15 hernies récidivées
·
Droites : 54
·
Gauches : 36
·
Bilatérales : 60 =120 hernies
·
Directes : 71
·
Obliques externes : 124
·
Crurale : 1
·
Double (directe + oblique
externe) :
Analyse
du terrain
|
Moyen
|
Maxi
|
Mini
|
Femmes
|
Hommes
|
Age
|
57
|
92
|
25
|
|
|
Poids
|
74
|
105
|
45
|
|
|
sexe
|
|
|
|
10
|
140
|
Immobilisation
|
Maximum
|
Minimum
|
moyenne
|
Hospitalière
|
15
|
1
|
2.7
|
Retour
à la vie active
|
30
|
1
|
10.7
|
Complications immédiates
Hémorragie
|
0
|
Hématomes
|
12(6%)
|
Conversion
|
0
|
Infection
|
0
|
Complications
urinaires
|
3(2
rétentions, 1 hématurie)(1,5%)
|
Séromes
|
3(1,5%)
|
TOTAL
|
18(9%)
|
Complications
secondaires
Hématomes
|
3(1,5%)
|
Douleurs
testiculaires
|
5(2,5%)
|
Douleurs
inguinales
|
7(3,5%)
|
Complications
urinaires
|
1
(infection)(0,5%)
|
Récidive
précoce
|
0
|
Hydrocèle
vaginale
|
1
|
Autres
|
|
TOTAL
|
19(9,5%)
|
Résultats à 1 an
Récidives
|
+/-
1
|
Douleurs
séquellaires
|
1
gêne légère
|
COMMENTAIRES
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Cette
première série ne comporte que 210 hernies et le
recul minimum n’est que de un an. Nous poursuivons
actuellement cette étude prospective qui porte
actuellement sur plus de 250 patients et le recul
atteint 4 ans pour les premiers malades opérés,
sans que nous ayons eu connaissance de complications
apparues entre temps.
Une
prochaine étape devrait nous permettre d’analyser
les résultats portant sur 500 hernies avec un recul
minimum de 3 ans.
La
durée d’hospitalisation moyenne est de 2,7
jours : elle devrait aller en diminuant en
raison de la quasi-absence de phénomènes
douloureux postopératoires. En effet, le protocole
antalgique postopératoire comporte une perfusion de
Paracétamol en salle de réveil, puis la
prescription orale d’antalgiques de niveau 2
seulement à la demande du malade. Or la plupart des
opérés ne réclament aucun antalgique le soir de l’intervention
et aucune prescription d’antalgique n’est faite
à la sortie.
La
durée d’arrêt de travail ou de reprise d’activité
normale est de 10,7 jours. Ce chiffre serait
meilleur si nous n’avions dans cette série un
patient traité pour récidive précoce après un
traitement cœlioscopique au cours duquel la prothèse
avait été mal posée. Ce patient a fait une
hématurie massive qui a nécessité plusieurs
décaillottages, une hospitalisation de 15 jours et
une prise en charge urologique prolongée.
Le
chiffre de complications immédiates est assez
proche de chiffres de la littérature.
Il s’agit
surtout d’hématomes dont la fréquence peut être
réduite par une meilleure hémostase et de douleurs
testiculaires liées, dans les grosses hernies à la
dissection du cordon et au pincement du canal
déférent.
Les
rétentions urinaires sont impossibles à prévenir
en raison de la fréquence des adénomes de la
prostate dans une clientèle âgée.
Les
complications secondaires les plus gênantes
sont essentiellement des phénomènes douloureux
inguinaux ou testiculaires liés à la présence d’un
hématome du cordon ou consécutives à des
traumatismes du déférent. Une dissection plus
atraumatique et une hémostase rigoureuse associée
à un drainage devraient réduire ces complications.
En
ce qui concerne les résultats à un an et plus, il
n’y a aucune douleur de type névralgique, seule
une gêne peu importante et non traitée a été
signalée.
Une
probable récidive
correspond à un patient opéré d’une double
hernie droite, dont une grosse oblique externe, qui
n’avait aucun
symptôme, mais qui à l’examen a un canal
inguinal impulsif à la toux et qui devra être
réexaminé dans 6 mois pour confirmation.
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CONCLUSION
Les
résultats de cette étude sont encourageants eu
égard à l’absence de douleur séquellaire, du
taux de récidive voisin de 0, d’une
reprise d’activité rapide, même chez les
travailleurs de force.
L’utilisation
de la prothèse fendue latéralement, non fixée
(PARIETEX ADP 2) par voie prépéritonéale permet
de diminuer le coût de la cure laparoscopique par
rapport aux prothèses fixées, en supprimant le
prix de l’agrafeuse et en raison de la diminution
des phénomènes douloureux postopératoires,
permettant une économie d’antalgiques, de
journées d’hospitalisation et d’indemnités
journalières.
La
constatation de ces bons résultats permet d’envisager
la réalisation de cette intervention en chirurgie
ambulatoire.
Il
faut reconnaître, en revanche, que la technique
prépéritonéale est plus difficile que la voie
ouverte, qu’elle demande une courbe d’apprentissage
d’une cinquantaine d’intervention et que la pose
de la prothèse ne supporte pas d’imperfection.
La
période d’apprentissage passée, on ne constate
aucune complication grave, la durée d’intervention
est identique à la chirurgie ouverte, avec une
pénibilité identique.
Le
taux de satisfaction important des malades devrait
être un encouragement pour les chirurgiens à
« s’accrocher » autour de la période
d’apprentissage afin d’élargir leur arsenal
thérapeutique pour une pathologie aussi
fréquente et aussi diverse que les hernies de l’aine. |