De
quoi s'agit-il ?
L'ensemble
des mécanismes amenant à la naissance d'un enfant
(contractions, dilatation du col, descente du mobile
foetal) se met en route spontanément,
théoriquement 9 mois après la conception. Il est
possible d'anticiper ce moment par différents
procédés.
Quels
sont les procédés disponibles?
- les
traditionnels
- stimulation
des mammelons
- rapports
sexuels
- les
moitiés-moitiés
- décollement
de la poche des eaux
- les
médicamenteux
- les
gels de prostaglandines déposés contre le
col (PREPIDIL
®)
- la
perfusion d'ocytocine (SYNTOCINON®)
- d'autres
médicaments modernes et encore à l'essai
dans cette indication, le RU 486 entre
autres
Les
2 indications de déclenchement
Indications
médicales
- souffrance
maternelle imposant la terminaison de la
grossesse:
- insuffisance
cardiaque, insuffisance rénale
- cancer
(col, ovaire)
- maladies
auto-immunes agrgravées par la grossesse
(lupus ...)
- pathologie
obstétricale faisant souffrir la mère :
toxémie gravidique par exemple
- causes
foetales :
- prévention
de la macrosomie
- dépassement
de terme
- souffrance
foetale chronique en cours de
décompensation (retard de croissance intra
utérin sur toxémie gravidique p ex)
- il
existe de nombreuses autres indications
médicales, obstétricales, foetales
- le
déclenchement de convenance
- il
s'agit seulement de répondre à la demande
de la patiente
- dans
des conditions de "faisabilité" :
grossesse à terme, col mature, voie basse
acceptée, uterus non fragilisé, équipe
obstétrico anesthésico pédiatrique
synchrone, couple informé de la procédure
Contre-indications
au déclenchement
Il
suffit d'appliquer 2 principes simples,
fondamentaux, toujours vrais
- on
ne se bat pas sur 2 fronts
- il
faut mettre dans un plateau de la balance les
bénéfices attendus et dans l'autre les risques
encourus
Mauvaises
conditions obstétricales
- voie
basse non acceptée clairement et sans réserve
- présentation
du siège
- utérus
cicatriciel
Mauvaises
conditions maternelles
- patiente
non coopérante, mal informée etc ...
- patiente
présentant une contre indication aux
médicaments nécessaires (pathologie cardiaque)
Comment
procède-t-on?
- La
patiente est hospitalisée la veille au soir du
déclenchement, on vérifie que le bébé va
bien par un enregistrement de son coeur (ERCF)
et que le dossier est complet (consultation
anesthésique, bilan de coagulation,
prélèvements vaginaux etc ...).
- Le
lendemain matin, selon les conditions locales et
les habitudes de l'équipe, une perfusion est
mise en place ou bien un gel déposé dans le
vagin. Le tout sous controle ERCF. Dès que la
douleur est importante, uneest installée (si la
douleur est importante et que le travail n'est
pas commencé, d'autres moyens efficaces
existent , en particuliers les dérivés
morphiniques). Dès que les conditions locales
s'y prêtent, il faut rompre la poche des eaux.
- Si
le déclenchement "marche", le travail
se met en route et est alors identique à un
travail spontané. En particulier, il ne sera
pas plus court
Quels
sont les risques?
Le
problème du déclenchement, c'est qu'à l'évidence
tous les accidents possibles lors d'un accouchement
spontané peuvent survenir, mais qu'ils seront
attribués au déclenchement, c'est à dire à
l'obstétricien, et non à l'accouchement lui même.
Cependant, ces accidents surviennent semble-t-il de
façon plus fréquente.
- l'échec
: ça ne marche pas, la patiente n'accouche pas.
Il faut patienter quelques heures, voire un
jour, puis recommencer. Cette situation,
fréquente, est également liée à une
indication mal posée (conditions locales pas
assez favorables)
- on
obtient rapidement une intolérance vaginale au
gel (irritation)
- le
taux de césarienne est plus élevée
- le
taux d'accident utérin est plus élevé
(hypertonie, hypercinésie, ruptures utérines),
imposant une césarienne en urgence, avec ses
propres complications
- les
effets secondaires des médicaments existent,
bien que rares : accidents cardiaques en
particulier
Faut-il
encore déclencher ?
- les
indications médicales restent incontournables,
le bénéfice du déclenchement par rapport à
l'expectative doit apparaitre clairement
- les
déclenchements de convenance sont devenus
dangereux pour les obstétriciens qui se voient
maintenant accusés de générer de leur propre
chef une pathologie qui aurait pû être
évitée. Hypothèse invérifiable, les mêmes
accidents survenant pour les accouchements
eutociques
Les
déclenchements de "convenance" ne sont
plus raisonnablement de mise.A
la rigueur, lorsque les conditions locales sont
très favorables, que la patiente est très
demandeuse (voire même l'écrit ...) , qu'il n'y a
aucun "facteur d'inquiétude" (utérus
cicatriciel p ex), que l'on est très proche du
terme, peut on très prudemment se lancer dans un
déclenchement de convenance
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