Température et Grossesse

Fiche conseils

Cette pathologie pourrait être facilement évitée par la vaccination de toute jeune femme séronégative avant ou après la grossesse.

La primo-infection rubéolique maternelle est dangereuse pour l'enfant in utero.La rubéole entraîne des malformations fœtales dont la gravité et la fréquence dépend du terme de l'atteinte : le maximum de gravité se situe entre 8 et 11 SA, avec atteintes cardiaques, oculaires (essentiellement cataracte), de l'oreille interne et cérébrales (microcéphalie). Après 12 SA, l'atteinte ne se produit plus que dans 35 % des cas et est essentiellement auditive : surdité avec surdi-mutité. Après 16 SA, le virus de la rubéole peut entraîner un retard de croissance intra-utérin, avec atteintes viscérales mais pas de malformations. L'excrétion du virus persistera pendant plus d'un an.

DEPISTAGE

Il est obligatoire chez toute femme enceinte lors du premier examen prénatal si la sérologie antérieure est négative ou inconnue. Il est indispensable que tous les prélèvements faits chez une même patiente soient adressés au même laboratoire.

L'examen de base est une sérologie effectuée en inhibition de l'hémaglutination (IHA), par test au latex ou en ELISA-IgG. Les seuils de positivité sont variables en fonction des techniques utilisées (de 10 UI pour certains ELISA, 25 UI pour l'IHA). Une deuxième sérologie est en général effectuée un mois plus tard pour étudier l'évolution des anticorps.

La recherche d'IgM rubéoliques se fait aujourd'hui essentiellement par ELISA indirect ou par immunocapture

Interprétation et conduite à tenir

Examens systématiques

• Absence d'IgG.  

Il est fortement recommandé de répéter systématiquement l'examen au cours des quatre premiers mois de la grossesse. Éviter tout contage surtout pendant les quatre premiers mois (crèches, maternelles, enfants rubéoleux..).

En cas de séroconversion (apparition des anticorps), il faut contrôler la primo-infection rubéolique par la recherche d'IgM. En effet, il est possible que, dans le premier sérum testé, des anticorps soient présents à un taux inférieur au seuil de la technique utilisée. Dans ces conditions, une apparente séroconversion ne reflète en fait qu'une augmentation du taux des anticorps pouvant correspondre à une réinfection dont les risques pour le fœtus sont quasi nuls.

• Présence d'IgG. 

1. Taux stables d'anticorps. 

Un taux stable d'anticorps doit être interprété avec une très grande prudence. En effet, selon les techniques utilisées, un plateau (titre stable d'anticorps) peut être atteint extrêmement rapidement. Ainsi, avec l'IHA et la technique au latex qui mettent en évidence les anticorps totaux IgG, IgA, IgM... ce plateau peut être observé quelques jours après l'apparition des signes cliniques, soit environ trois semaines après le contage. Avec les techniques ELISA qui ne mettent en évidence que les IgG, l'ascension des anticorps est en général plus lente. Selon la technique ELISA utilisée, un taux stable d'anticorps peut être obtenu entre trois semaines et deux mois après le début des signes cliniques.

L'interprétation d'un taux stable d'anticorps repose essentiellement sur l'interrogatoire effectué par le clinicien auprès de sa patiente : notion de vaccination, de contage, signes cliniques évocateurs, sérologie antérieure.

1. Augmentation du taux des anticorps. 

Une augmentation du taux des anticorps peut correspondre soit à une primo infection rubéolique, soit à une réinfection, soit encore à une stimulation polyclonale du système immunitaire.

Faire une recherche d'IgM spécifiques.

En cas de primo-infection rubéolique, les IgM sont toujours présentes.

En cas de réinfection ou de stimulation polyclonale du système immunitaire, les IgM sont parfois présentes.

En cas de difficulté d'interprétation, il est nécessaire d'envoyer les prélèvements dans des laboratoires spécialisés qui effectueront des tests complémentaires.

Contexte clinique évocateur d'une infection rubéolique

Contage

Faire un premier prélèvement le plus rapproché possible de la date du contage (moins de dix jours après le contage).

Si la sérologie est positive : 

Patiente immunisée, pas de problèmes ;

Si la sérologie est négative : 

Faire un prélèvement de quinze jours à un mois après le contage pour faire une recherche d'IgG et d'IgM.

Signes cliniques

Faire une recherche d'IgM spécifiques dès que possible. Celle-ci sera positive en cas de primo-infection rubéolique. Une recherche d'IgG est, en général, faite simultanément. Selon les techniques utilisées, les IgG sont plus ou moins rapidement mises en évidence après l'éruption (jusqu'à de dix à quinze jours après).

En pratique

• En cas de contage.  

L'efficacité de l'administration d'immunoglobulines polyvalentes le plus tôt possible après le contage (< 24 heures) n'est pas démontrée.

L'injection intramusculaire d'immunoglobulines ne modifie pas la sérologie rubéolique, mais elle peut retarder la séroconversion et impose un suivi plus prolongé des patientes (deux mois environ).

• En cas de primo-infection. 

Le risque fœtal doit être évalué en fonction du terme de la grossesse au moment de la primo-infection. Une discussion collégiale avec une équipe spécialisée est nécessaire afin de décider de la conduite à tenir. En raison de la fréquence et de la gravité des complications chez le fœtus, un avortement thérapeutique peut être proposé si la rubéole a été contractée dans les douze premières semaines de la grossesse. Un diagnostic anténatal d'atteinte fœtale peut également être envisagé si la rubéole maternelle a eu lieu avant la 19e SA. À l'heure actuelle, celui-ci est effectué sur sang fœtal par détection des IgM spécifiques.

• En cas de séronégativité

La vaccination des femmes séronégatives dans le post-partum est impérative. La généralisation de la vaccination à tous les enfants devrait faire diminuer le risque.