LA PÉRINATALITÉ

• DIAGNOSTIC PRÉNATAL (DPN)
  
  La loi du 29 juillet 1994 définit ainsi le diagnostic prénatal :
  
  "Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utéro chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale de conseil génétique".(Article L 162-16 du CSP).
  Le diagnostic prénatal peut se faire à trois niveaux :
  
• 1^er niveau : Dépistage des anomalies congénitales
  
  Il s'adresse à toutes les femmes enceintes. Il repose sur une consultation de déclaration de grossesse à la recherche d'antécédents personnels et familiaux. Une information sur l'évaluation du risque trisomique doit être donnée.
  Ce dépistage repose par ailleurs sur les échographies systématiques de la grossesse.
  L'échographie permet d'analyser la morphologie du fœtus et de . mettre en évidence des malformations
  Tous les praticiens doivent connaître les images normales et faire appel en cas de doute à des échographistes hospitaliers ou libéraux plus spécialisés.
  
• 2^ème niveau : Centre d'échographie référent de proximité
  
  Les échographistes référents (publics ou privés) sont spécialisés, capables d'établir un diagnostic définitif dans un délai maximum d'une semaine.
  L'échographie permet les prélèvements en vue du diagnostic prénatal :
  • Prélèvement du liquide amniotique par amniocentèse,
  • Biopsie de villosités choriales (ou du trophoblaste),
  • Ponction de sang fœtal dans le cordon ombilical.
  • Le laboratoire qui réalise les examens biologiques doit être agréé.
    Les échographistes référents devront participer à l'activité du centre pluridisciplinaire.
    
• 3^ème niveau : Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (défini par le Décret n°97-578 du 28 mai 1997)
  
  Le centre pluridisciplinaire rassemble l'ensemble des compétences cliniques et biologiques dans le domaine du diagnostic prénatal. Il sera localisé sur le site disposant du plateau technique et des compétences nécessaires.
  Lieu d'expertise, ce centre aura vocation de confirmer un diagnostic mais surtout d'établir un pronostic et une conduite à tenir en face d'une anomalie congénitale.
  Les analyses de cytogénétique ou de biologie destinées à établir un diagnostic prénatal doivent avoir été précédées d'une consultation médicale de conseil génétique antérieure aux prélèvements (Articles L 162-16 et R162-16-7 du CSP). Ce centre devra obtenir un agrément ministériel.

L'ASSISTANCE MÉDICALE A LA PROCRÉATION (AMP)(En savoir +)                                                     
La loi du 29 juillet 1994 définit ainsi l'AMP :                                   

"L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel"(Article L 152-1 du Code de la Santé Publique).

L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple.
Elle a pur objet de remédier à l'infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. Elle peut aussi avoir pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité.
L'homme et la femme formant le couple doivent être :

• Vivants,
• En âge de procréer,
• Mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans,
• Et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination."

Les activités d'AMP comprennent :

• Les activités cliniques suivantes :
  • recueil par ponction d'ovocytes,
  • recueil par ponction de spermatozoïdes,
  • transfert des embryons en vue de leur implantation.
    
• Les activités biologiques suivantes :
  • recueil et traitement du sperme,
  • traitement des ovocytes,
  • fécondation in vitro sans manipulation,
  • fécondation in vitro par micromanipulation,
  • conservation des gamètes,
  • conservation des embryons en vue de transfert.

Les praticiens sous la responsabilité desquels sont effectuées ces activités cliniques ou biologiques sont nommément agréés pour une ou plusieurs de ces activités. L'agrément est ministériel.
Les conditions de fonctionnement des établissements de santé pratiquant les activités cliniques d'AMP ainsi que celles des établissements de santé et des laboratoires pratiquant les activités biologiques d'AMP sont précisées dans le Décret n°95-560 du 6 mai 1995.Des règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP sont définies par l'arrêté du 12 janvier 1999.

Le rôle des CECOS

(Centres d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humains)                                                                               
Quatre missions pour augmenter les chances de donner la vie.
Le premier CECOS a été créé en 1973 à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre à l’initiative du Pr Georges David. Il en existe aujourd’hui 22 en France, dont 3 en Ile-de-France. Leur activité s’oriente dans quatre directions :
 
1. l’autoconservation du sperme : elle permet aux hommes de préserver leur possibilité de devenir père, lorsqu’ils doivent subir un traitement ou une intervention chirurgicale qui risque d’altérer leur fertilité ;

2. la conservation d’embryons issus de FIV: la congélation des embryons « surnuméraires » non transférés permet, en cas d’échec de la première tentative, de donner une nouvelle chance de grossesse sans répéter le lourd traitement hormonal et le prélèvement ovocytaire ;

3. le don de gamètes : en cas de stérilité masculine, certains couples se tournent vers le don de sperme. Ce don est anonyme, gratuit et réalisé avec un sperme répondant à des critères exigeants ; en cas d‘insuffisance ovarienne sans possibilité thérapeutique, le don d’ovocyte peut constituer une alternative. Actuellement, l’ovocyte ne peut être congelé, mais le don d’ovocyte est régi par les mêmes principes que le don de sperme (voir annexe : résultats du don de spermatozoîdes en fonction de la méthode utilisée).

4. la recherche : elle concerne l’étude de la fertilité et de la stérilité humaine, la différenciation des cellules sexuelles, les aspects cellulaires et moléculaires de la fécondation, la congélation des gamètes et des embryons.
Il faut souligner que, à la fois sur un plan psychologique, éthique et légal, les techniques d’AMP avec don de gamètes, vers lesquelles sont en grande partie tournés les CECOS, posent aux couples et à la société des questions bien différentes que les techniques d’AMP intra-conjugales.
 
 
Le Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Un espoir pour les couples porteurs de maladies génétiques
 
Le DPI est un examen génétique pratiqué sur un embryon âgé de 3 jours (8 cellules) conçu par FIV avant son implantation. Il permet de détecter une mutation génétique ou une anomalie chromosomique. Il concerne les couples féconds porteurs d’une anomalie héréditaire incurable et les hommes stériles, dont 5 % (soit 10 fois plus que dans la population normale) sont porteurs d’une anomalie chromosomique (du fait du processus de spermatogenèse selon lequel moins il y a de spermatozoïdes produits, plus les chances d’anomalies sont grandes).
Le DPI permet d’éviter de recourir systématiquement au Diagnostic prénatal (DPN), examen pratiqué à la 11e semaine de grossesse qui peut conduire à une interruption médicale de grossesse particulièrement traumatisante. Les dérives eugéniques potentielles du recours à un tel examen sont prévenues par un décret qui en réserve l’utilisation "au couple qui a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic".
Cependant, le DPI n’a jamais été pratiqué en France, le décret d’application de la loi de 1994 n’ayant été publié qu’en mars 1998.

I - LE CHOIX DE LA PÉRINATALITÉ                                                      

La  périnatalité englobe une succession d'étapes telles que la période préconceptionnelle, la grossesse, la naissance et la période post-natale.

Des compétences très variées sont indispensables pour faire face à la complexité de sa prise en charge.

Elles associent des professionnels médicaux, paramédicaux, du domaine sanitaire et social, hospitalier ou non, public ou privé.

Les décrets n° 98-899 et n° 98-900 du 9 octobre 1998 précisent les modalités d’organisation et les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatalogie et la réanimation néonatale.

Le premier de ces décrets introduit la notion d'optimisation des soins par la définition d'un seuil d'activité minimal des maternités ou encore par l'organisation de réseau de soins, permettant notamment l'orientation de la femme enceinte préalablement à son accouchement.

Les objectifs du SROS 2 consistent à optimiser la qualité du suivi des grossesses et des " projets de conception ", de parfaire l'environnement de la naissance afin d'améliorer les différents indicateurs de mortalité et de morbidité à la fois périnatale et maternelle.

II - L'ORGANISATION DE L’OFFRE HOSPITALIÈRE                         

L'amélioration de la prise en charge de la naissance doit permettre de garantir aux femmes un haut niveau de qualité, quel que soit l'établissement de santé auquel elles s'adressent. Cela implique nécessairement une organisation en réseau des maternités.

Le risque de chaque grossesse doit être évalué afin que celle-ci puisse être prise en charge dans un environnement parfaitement adéquat assurant la sécurité de cet accouchement ainsi que l'orientation des grossesses à risque vers des établissements adaptés.

La promotion du travail en réseau entre les différentes maternités nécessite au préalable de formaliser le niveau de ces maternités en fonction :

• des besoins de la population,
• des normes de sécurité requises,
• des conditions d'accessibilité,
• des contraintes liées (notamment la démographie médicale des spécialistes).

III - L'ORGANISATION TERRITORIALE                                           

Chaque établissement verra sa place définie au sein du réseau en fonction des pathologies qu'il pourra prendre en charge. Cette définition permettra au réseau de se structurer et de s'organiser en intégrant en outre les autres partenaires tels les médecins libéraux, les services de PMI, le secteur médico-social, les partenaires associatifs, les inter-secteurs de pédopsychiatrie…

Les établissements devront respecter les dispositions réglementaires relatives aux établissements publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale ou précisées dans d'autres volets du SROS II, en particulier ceux concernant les soins d'urgence ou la psychiatrie.

Les établissements de santé pratiquant l'obstétrique ont pour missions de participer à la prise en charge des grossesses et à l'identification, en cours de grossesse, des facteurs de risques pour la mère et pour l'enfant, notamment dans le cadre des consultations prénatales, afin d'orienter la mère, si nécessaire, avant l'accouchement vers une structure adaptée.
Ils assurent 24 heures sur 24, l'accouchement et les soins de la mère et du nouveau né dont la naissance est intervenue dans l'établissement, ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse ou à l'accouchement, dans des conditions visant à réduire les risques et permettant de faire face aux conséquences de leur éventuelle survenance. Ils assurent le suivi postnatal immédiat de la mère et de l'enfant dans des conditions médicales, psychologiques et sociales appropriées.
S'ils ne peuvent assurer la prise en charge de l'enfant dont la naissance est intervenue dans l'établissement, ils organisent son transfert vers un autre établissement apte à délivrer les soins appropriés.

Les centres périnataux de proximité bénéficient par convention du concours d'un établissement de santé pratiquant l'obstétrique. Il peuvent assurer les consultations pré et postnatales, les cours de préparation à la naissance, l'enseignement des soins aux nouveaux nés et les consultations de planification familiale.

La néonatologie a pour objet 24 heures sur 24, la surveillance et les soins spécialisés des nouveaux nés à risque et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance, que ceux-ci soient ou non nés dans l'établissement. Un secteur de soins intensifs aux nouveaux nés présentant une ou plusieurs pathologies aiguës ou sortant d'une unité de réanimation néonatale peut être organisé au sein de l'unité de néonatologie. Si l'unité ne peut assurer la prise en charge adaptée du nouveau né, elle organise son transfert vers une unité ou un établissement aptes à délivrer les soins appropriés.

La réanimation néonatale a pour objet la surveillance et les soins spécialisés des nouveaux nés présentant des détresses graves ou des risques vitaux, que les nouveaux nés soient nés ou non dans l'unité d'obstétrique de l'établissement.

Les établissements d'obstétrique ne disposant pas d'une unité de réanimation d'adultes devront établir une convention avec un établissement disposant d'une telle unité. De même chacun des établissements de santé passera des conventions avec un ou plusieurs établissements possédant les unités dont lui-même ne dispose pas.

Les niveaux des maternités pourraient être définis comme ci-après en fonction des ajustements apportés par les différents professionnels :

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